Özel Sağlık Sigortası
SGK'nın devrede olmadığı yerde tek başına ayakta durabilen bir poliçe. Asıl kıymeti bugünkü teminat listesinde değil, yıllar sonra sağlık tablonuz değiştiğinde şirketin sizi yenilemek zorunda kalmasındadır.
Özel sağlık sigortası nedir?
Özel sağlık sigortası nedir, ne işe yarar?
Özel sağlık sigortasını diğer sağlık ürünlerinden ayıran nokta, çalışmak için başka bir güvenceye ihtiyaç duymamasıdır.
Özel sağlık sigortasını diğer sağlık ürünlerinden ayıran nokta, çalışmak için başka bir güvenceye ihtiyaç duymamasıdır. Tamamlayıcı ürün Sosyal Güvenlik Kurumu'nun ödediği kısmın üstünü kapatırken, özel sağlık poliçesi faturayı kendi limitleri ve ödeme oranıyla doğrudan karşılar. Bu yüzden sigortalılığı bulunmayan bir serbest çalışan da, prim gün şartını doldurmamış biri de aynı ürünü kullanabilir.
Ürünün uzun vadeli değeri ömür boyu yenileme garantisinde toplanır. Şirket, sigortalıyı belirli sayıda kesintisiz yıl boyunca izledikten ve sağlık geçmişini değerlendirdikten sonra bu hakkı tanır; hak verildikten sonra poliçe, sonradan ortaya çıkan bir hastalık gerekçe gösterilerek tek taraflı biçimde sonlandırılamaz. Kazanma süresi, değerlendirme ölçütleri ve hakkın sınırları şirketten şirkete değiştiği için teklif aşamasında yazılı olarak sorulmalıdır.
Poliçenin ekonomisini üç ayar belirler: teminat limitleri, ödeme oranı ve katılım payı. Ödeme oranı kuruma göre değişebilir; ağ içindeki bir hastanede faturanın büyük kısmı poliçeden karşılanırken, ağ dışında sigortalının üstlendiği pay büyür. Katılım payı ise her kullanımda cebinizden çıkan sabit paydır ve primi aşağı çekmek için bilinçli olarak tercih edilir.
Kurum ağı, poliçenin gerçek kapsamıdır. Aynı şirketin üç ayrı planı üç ayrı hastane listesiyle satılabilir; üst planlarda üniversite hastaneleri ve yüksek segment zincirler yer alır. Yurt dışı tedavi teminatı ise ayrı bir seçenektir ve seyahat poliçesinin yalnızca ani-acil durumu kapsayan yapısından farklı olarak, sayılan ülkelerde planlı tedaviyi de belirli limitlerle içerebilir.
Özel sağlık sigortası neleri kapsar, neleri kapsamaz?
Özel sağlık sigortası poliçesi 8 ana teminat kalemini kapsar; 8 durum ise teminat dışıdır. En sık atlanan kapsam dışı hâl: Poliçe başlangıcından önce var olan ve risk değerlendirmesinde kişiye özel istisna olarak yazılan rahatsızlıklar
Kapsam dahilinde
- Yatarak tedavi: ameliyat, yoğun bakım, oda, yemek ve refakatçi giderleri
- Ayakta tedavi paketi seçildiyse doktor muayenesi, laboratuvar tetkikleri ve ileri görüntüleme
- Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz ve ameliyat sonrası fizik tedavi gibi uzun soluklu tedaviler
- Acil servis başvuruları ve tıbbi zorunluluk hâlinde ambulans hizmeti
- Ameliyat öncesi hazırlık tetkikleri ile taburculuk sonrası kontroller (plan kapsamına göre)
- Doğum teminatı seçildiyse ve bekleme süresi tamamlandıysa doğum ile yenidoğan giderleri
- Yurt dışı tedavi teminatı eklendiyse poliçede sayılan ülkelerde yapılan tedaviler
- İlaç, gözlük ve diş gibi kalemler, ilgili ek teminat satın alındıysa
Kapsam dışı
- Poliçe başlangıcından önce var olan ve risk değerlendirmesinde kişiye özel istisna olarak yazılan rahatsızlıklar
- Bekleme süresi dolmadan başlayan tedaviler ve bu süre içinde gerçekleşen doğum
- Estetik ve kozmetik amaçlı girişimler ile ayrı teminat alınmadıysa obezite cerrahisi
- Kısırlık tedavisi, yardımcı üreme teknikleri ve cinsel işlev bozukluklarına yönelik tedaviler
- Diş tedavileri, gözlük ve lens giderleri (bunlar için ayrı teminat gerekir)
- Alternatif tıp uygulamaları, kaplıca, zayıflama ve yaşam koçluğu programları
- Alkol veya madde kullanımına bağlı durumlar ile kasıtlı davranış sonucu doğan tedavi ihtiyacı
- Katılım payına düşen tutar ve yıllık teminat limitini aşan kısım
Ömür boyu yenileme garantisi, prim garantisi değildir
Özel sağlık sigortası kimler için gerekli?
Sosyal güvencesi bulunmayanlar: Sigortalılığı olmayan serbest çalışanlar, prim gün şartını doldurmamış kişiler ve yurt dışından yeni dönenler için tek başına işleyen bir çözümdür; tamamlayıcı ürün bu profilde devreye giremez.
Sosyal güvencesi bulunmayanlar
Sigortalılığı olmayan serbest çalışanlar, prim gün şartını doldurmamış kişiler ve yurt dışından yeni dönenler için tek başına işleyen bir çözümdür; tamamlayıcı ürün bu profilde devreye giremez.
Genç yaşta uzun vadeli planlama yapanlar
Yenileme garantisi, sağlık geçmişinin temiz olduğu dönemde girildiğinde çok daha kolay kazanılır. Aynı hakkı ileri yaşta ve konmuş bir tanıyla elde etmek çoğu zaman mümkün olmaz.
Kurumsal poliçesi sona eren çalışanlar
İş değişikliğinde grup poliçesi biter. Kazanılmış hakların bireysel poliçeye taşınması genellikle kısa bir başvuru penceresine bağlıdır; o pencere kaçırıldığında sağlık beyanı sıfırdan değerlendirilir.
Yılın bir bölümünü yurt dışında geçirenler
İş veya eğitim nedeniyle sık sık ülke dışında olanlar için yurt dışı tedavi teminatı, seyahat poliçesinin ani-acil sınırını aşan bir kapsam sunar.
Ailesinde kronik hastalık öyküsü olanlar
Risk değerlendirmesi bugünkü tablonuza bakar. Riskin henüz tabloya yansımadığı dönemde alınan poliçe, ileride konacak tanıların yeni bir başvuruda kapsam dışı bırakılmasının önüne geçer.
Hekimini kendi seçmek isteyenler
Geniş kurum ağı ve yüksek ödeme oranı, tedavi kararını poliçenin listesine değil size bırakır; dar ağlı ürünlerde bu esneklik belirgin biçimde daralır.
Özel sağlık sigortası fiyatını ne belirler?
Primi en çok etkileyen unsur: Sigortalının yaşı. Prim yaş basamaklarına göre kurgulanır; her yenilemede bir üst basamağa geçmek primi kendiliğinden yükseltir. Bu sayfada tutar verilmez; prim sigorta şirketinin değerlendirmesiyle belirlenir.
| Etken | Prime etkisi |
|---|---|
| Sigortalının yaşı | Prim yaş basamaklarına göre kurgulanır; her yenilemede bir üst basamağa geçmek primi kendiliğinden yükseltir. |
| Seçilen anlaşmalı kurum ağı | Üniversite hastanelerini ve üst segment zincirleri içeren planlar, sınırlı ağlı planlardan daha yüksek fiyatlanır. |
| Ödeme oranı ve katılım payı | Sigortalının üstlendiği pay büyüdükçe prim düşer; buna karşılık her tedavide cepten çıkan tutar artar. |
| Ayakta tedavi ve doğum teminatları | Ayakta tedavinin eklenmesi, yıllık kullanım adedi ve doğum teminatı prim yapısını doğrudan değiştirir. |
| Sağlık risk değerlendirmesinin sonucu | Beyan edilen rahatsızlıklara göre ek prim, kişiye özel istisna veya başvurunun reddi gündeme gelebilir. |
| SGK ile birlikte kullanım tercihi | Bazı ürünlerde sosyal güvence devrede kullanılacak şekilde kurgulanan planlar, tamamen bağımsız çalışan planlardan farklı fiyatlanır. |
| Kesintisiz sigortalılık geçmişi ve poliçedeki kişi sayısı | Hasarsız geçen yıllar ile aile veya grup düzenlemesi, yenileme priminin hesabında dikkate alınabilir. |
Neden burada fiyat yazmıyoruz?
Özel sağlık sigortası için hangi belgeler gerekir?
Poliçe için 6 belge gerekir; ilki: T.C. kimlik numarası ve güncel iletişim bilgileri
- T.C. kimlik numarası ve güncel iletişim bilgileri
- Sağlık beyan formu: geçirilmiş ameliyatlar, süregelen rahatsızlıklar ve düzenli kullanılan ilaçlar
- Şirketin talep etmesi hâlinde son tetkik sonuçları, epikriz veya hekim raporu
- Aile poliçelerinde eş ve çocukların kimlik ile sağlık beyan bilgileri
- Kurumsal poliçeden bireysele geçişte önceki poliçenin ve kazanılmış hakların dökümü
- Yurt dışı teminatı talep ediliyorsa pasaport ve ikamet bilgileri
Özel sağlık poliçenizi kullanırken izlenecek adımlar
Bu üründe iki ayrı yol vardır: anlaşmalı kurumda provizyonla ilerleyen doğrudan ödeme ve anlaşmasız kurumda önce ödeyip sonra belge sunarak yürütülen geri ödeme.
Bu üründe iki ayrı yol vardır: anlaşmalı kurumda provizyonla ilerleyen doğrudan ödeme ve anlaşmasız kurumda önce ödeyip sonra belge sunarak yürütülen geri ödeme. Hangi yolda olduğunuzu tedaviye başlamadan bilmek, sonradan çıkan sürprizlerin çoğunu ortadan kaldırır.
- 1
Planınızın kurum listesini tedaviden önce açın
Aynı şirketin farklı planları farklı hastane listeleriyle çalışır. Kontrolü poliçenizin plan adıyla yapın; bir hastanenin şirketle anlaşmalı olması, sizin planınıza dahil olduğu anlamına gelmez.
- 2
Kuruma poliçenizi bildirip provizyon talebi açtırın
Hastane, tedavi öncesinde sigorta şirketinden onay ister. Planlı ameliyatlarda bu talebi işlemden birkaç gün önce başlatmak, evrak eksiği çıktığında zaman kazandırır.
- 3
Cebinizden çıkacak tutarı işlem öncesinde yazılı öğrenin
Provizyon çıksa bile katılım payı, limit üstü kalemler ve poliçe dışı malzemeler size kalır. Hastaneden bu dökümü imza öncesinde isteyin.
- 4
Anlaşmasız kurumda tedavi olduysanız belgeleri eksiksiz toplayın
Ayrıntılı fatura, epikriz, tetkik sonuçları ve tanıyı gösteren hekim raporu geri ödeme için birlikte istenir. Eksik belge, dosyaların en sık bekleme nedenidir.
- 5
Geri ödeme talebinizi süresi içinde iletin
Belge sunumu için tanınan süre poliçe özel şartlarında yazılıdır. Talebi acentenize ilettiğinizde dosya takibini ve şirketle yazışmayı biz yürütürüz.
- 6
Ret veya eksik ödemede gerekçeyi yazılı isteyin
Gerekçe çoğunlukla bekleme süresi, kişiye özel istisna ya da limit aşımıdır. Şirketle çözüm çıkmazsa Sigorta Tahkim Komisyonu'na başvurma hakkınız saklıdır.
Özel sağlık sigortası alırken sık yapılan hatalar
En sık yapılan hata: Sağlık beyanını aceleye getirmek Doğrusu: Şirket tazminat aşamasında geçmiş sağlık kayıtlarınızı inceleyebilir.
Sağlık beyanını aceleye getirmek
Şirket tazminat aşamasında geçmiş sağlık kayıtlarınızı inceleyebilir. Unutulmuş bir ameliyat veya düzenli kullanılan bir ilaç, poliçenin geçerliliğini tartışmalı hâle getirir; beyanı reçetelerinizi önünüze koyarak doldurun.
Yenileme garantisini kazanmadan şirket değiştirmek
Biriktirdiğiniz kesintisiz yılları sıfırlar, yeni şirkette süreci baştan başlatırsınız. Geçiş düşünüyorsanız mevcut haklarınızın aktarılıp aktarılmayacağını iki şirketten de yazılı olarak alın.
Poliçeyi arada boşluk bırakarak yenilemek
Kesinti, bekleme sürelerini ve yenileme garantisine giden yolu yeniden başlatabilir. Yenileme tarihini takvime işleyin; ödeme aksayacaksa poliçe sona ermeden şirketle temas kurun.
Hastanenin anlaşmalı olduğunu plana bakmadan varsaymak
Anlaşma plan bazındadır. Danışmadan alınan sözlü bilgi ile poliçenizin planı örtüşmeyebilir; teyidi şirketin güncel kurum listesinden veya acentenizden alın.
Yurt dışındaki planlı tedaviyi seyahat poliçesiyle çözmeye çalışmak
Seyahat sağlık sigortası ani ve acil durumlarla sınırlıdır. Yurt dışında planlı bir tedavi ihtimali varsa bunu özel sağlık poliçesinin yurt dışı teminatı üzerinden kurgulamak gerekir.
Limitlere bakmadan doğrudan üst plana yönelmek
Üst plan her zaman daha çok muayene hakkı vermez; bazı ürünlerde fark yalnızca kurum ağındadır. Sık muayene ihtiyacınız varsa limitleri, geniş hastane erişimi istiyorsanız ağı öne alın.
Özel sağlık sigortası hakkında sık sorulan sorular
Özel sağlık sigortası ile tamamlayıcı sağlık sigortası arasındaki fark nedir?
Ömür boyu yenileme garantisi tam olarak neyi garanti eder?
Bu garantiyi nasıl kazanırım?
Mevcut bir hastalığım varsa poliçe yaptırabilir miyim?
Katılım payı ne demek, katılım payı olmayan poliçe var mı?
Anlaşmalı olmayan bir hastaneye gidersem ne olur?
Yurt dışında tedavi olabilir miyim?
Ödediğim primleri vergiden düşebilir miyim?
Kurumsal sağlık sigortam sona eriyor, haklarım ne oluyor?
Yeni doğan bebeğimi poliçeye ne zaman ekleyebilirim?
İlgili hizmetler
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası
SGK kapsamındaki kişilerin anlaşmalı özel hastanelerde fark ücreti ödemeden tedavi görmesini sağlayan sigorta.
İnceleSeyahat Sağlık Sigortası
Yurt dışı seyahatlerinde acil sağlık giderlerini karşılayan, Schengen vize başvurularında asgari 30.000 € teminat şartını sağlayan sigorta.
İnceleHayat Sigortası
Vefat ve maluliyet hâlinde sevdiklerinize maddi güvence sağlayan, vefat veya birikimli olarak yapılandırılabilen sigorta.
İnceleFerdi Kaza Sigortası
Beklenmedik kazalar sonucu oluşan ölüm, sakatlık ve tedavi masraflarını karşılayan sigorta.
İncele
Özel sağlık sigortası ile ilgili rehber yazıları
Sağlık sigortası alırken hangi soruları sormalıyım?
Sağlık sigortası seçiminde belirleyici olan prim değil, poliçenin sizin oturduğunuz bölgede ve sizin kullanım biçiminizde işe yarayıp yaramadığıdır. Anlaşmalı kurum listesi, bekleme süreleri, ayakta tedavi kapsamı, katılım payı ve ömür boyu yenileme garantisinin koşulları satın almadan önce tek tek sorulmalıdır.
5 dk okumaHasar dosyası reddedilirse ne yapılır?
Hasar reddedildiğinde ilk adım ret gerekçesini yazılı olarak istemektir; sözlü ret üzerine itiraz kurulamaz. Gerekçe elinize geçtikten sonra sigorta şirketine yazılı ve gerekçeli bir itiraz yapılır. Sonuç değişmezse Sigorta Tahkim Komisyonu'na başvurulur. SEDDK ise uyuşmazlığı çözmez, yalnızca şirketin davranışını denetler.
5 dk okuma
Kaynaklar
- Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu (SEDDK)
- Türkiye Sigorta Birliği (TSB)
- Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)
- Gelir Vergisi Kanunu — Mevzuat Bilgi Sistemi
Son güncelleme: . Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; poliçe özel ve genel şartları esastır. Teminat kapsamı, muafiyet ve limitler sigorta şirketine ve seçilen ürüne göre değişir.
Özel sağlık sigortası için teklif alın
Anlaşmalı şirketlerden gelen teklifleri teminat ve muafiyet farklarıyla birlikte karşılaştırmalı olarak sunarız.