Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS)
Özel sağlık sigortasının maliyetine katlanmadan özel hastane erişimi. Şartı tek: SGK'lı olmak ve doğru hastane ağını seçmek.
Tamamlayıcı sağlık nedir?
Tamamlayıcı sağlık nedir, ne işe yarar?
TSS, adından da anlaşılacağı gibi bir tamamlayıcıdır: SGK'nın ödediği kısmın üstünü kapatır.
TSS, adından da anlaşılacağı gibi bir tamamlayıcıdır: SGK'nın ödediği kısmın üstünü kapatır. Bu yüzden primi özel sağlık sigortasına göre belirgin şekilde düşüktür, ancak SGK'nın devrede olmadığı durumlarda tek başına iş görmez.
Ürünün değeri hastane ağında saklıdır. Aynı isimli iki TSS poliçesi, farklı hastane listeleriyle satılabilir. Oturduğunuz ilçedeki hastanenin ağda olup olmadığı, poliçenin sizin için işe yarayıp yaramadığını doğrudan belirler.
Bekleme süreleri ürünün ikinci belirleyicisidir. Poliçe başlangıcından itibaren belirli bir süre boyunca bazı tedaviler kapsam dışıdır; doğum, ameliyat gerektiren durumlar ve kronik hastalıklarda bu süreler farklılaşır. Poliçeyi ihtiyaç doğduktan sonra almak, çoğu zaman bekleme süresine takılır.
Yatarak tedavi teminatı hemen her TSS'de bulunur; ayakta tedavi (muayene, tahlil, görüntüleme) ise pakete göre değişir ve yıllık kullanım adediyle sınırlanabilir. İki teminatı ayırt etmeden yapılan fiyat karşılaştırması yanıltıcıdır.
Tamamlayıcı sağlık neleri kapsar, neleri kapsamaz?
Tamamlayıcı sağlık poliçesi 6 ana teminat kalemini kapsar; 7 durum ise teminat dışıdır. En sık atlanan kapsam dışı hâl: SGK kapsamı dışındaki kişiler — TSS tek başına çalışmaz
Kapsam dahilinde
- Anlaşmalı özel hastanelerde yatarak tedavi ve ameliyat giderlerinde SGK üstü fark
- Ameliyat, yoğun bakım ve oda-yemek-refakatçi giderleri
- Kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz gibi ileri tedaviler (poliçe kapsamına göre)
- Ayakta tedavi paketi seçildiyse muayene, tahlil ve görüntüleme
- Küçük müdahaleler ve acil durumlarda yapılan tedaviler
- Doğum teminatı seçildiyse ve bekleme süresi dolduysa doğum giderleri
Kapsam dışı
- SGK kapsamı dışındaki kişiler — TSS tek başına çalışmaz
- Anlaşmalı olmayan hastanelerde yapılan tedaviler
- Poliçe başlangıcından önce var olan hastalıklar (beyan ve kabul şartına bağlı)
- Bekleme süresi dolmadan yapılan tedaviler
- Estetik ve kozmetik amaçlı işlemler
- Diş tedavileri ve gözlük giderleri (özel teminat alınmadıysa)
- Alternatif tıp uygulamaları ve check-up (paket kapsamı dışındaysa)
Tamamlayıcı sağlık kimler için gerekli?
Özel hastane tercih eden SGK'lılar: Devlet hastanesi yerine özel hastanede tedavi görmek isteyen, ancak fark ücretlerini karşılamak istemeyenler için doğrudan çözümdür.
Özel hastane tercih eden SGK'lılar
Devlet hastanesi yerine özel hastanede tedavi görmek isteyen, ancak fark ücretlerini karşılamak istemeyenler için doğrudan çözümdür.
Planlı ameliyatı olanlar
Bekleme süreleri nedeniyle poliçenin ameliyat kararından önce alınmış olması gerekir. Kararı verdikten sonra alınan poliçe genellikle o ameliyatı kapsamaz.
Çocuklu aileler
Ateş, kırık, boğaz enfeksiyonu gibi sık başvuru gerektiren durumlarda ayakta tedavi teminatı olan paketler avantaj sağlar.
Özel sağlık sigortası primi yüksek gelenler
TSS, özel sağlık sigortasının kapsamını tam karşılamaz ama maliyetinin belirgin altında özel hastane erişimi sunar.
Doğum planlayanlar
Doğum teminatının bekleme süresi diğer teminatlardan uzundur. Planlamayı poliçe alımından geriye doğru yapmak gerekir.
Tamamlayıcı sağlık fiyatını ne belirler?
Primi en çok etkileyen unsur: Sigortalının yaşı. Yaş ilerledikçe beklenen tedavi sıklığı arttığı için prim yükselir. Bu sayfada tutar verilmez; prim sigorta şirketinin değerlendirmesiyle belirlenir.
| Etken | Prime etkisi |
|---|---|
| Sigortalının yaşı | Yaş ilerledikçe beklenen tedavi sıklığı arttığı için prim yükselir. |
| Seçilen hastane ağı | Geniş ve üst segment hastaneleri içeren ağlar primi yükseltir; sınırlı ağlar düşürür. |
| Ayakta tedavi teminatı | Ayakta tedavinin eklenmesi ve yıllık kullanım adedi primi doğrudan etkiler. |
| Doğum teminatı | Doğum teminatı ayrı fiyatlanır ve uzun bekleme süresine tabidir. |
| Sağlık beyanı ve mevcut rahatsızlıklar | Beyan edilen kronik durumlar kapsam dışı bırakılabilir veya ek prim doğurabilir. |
| Aile paketi veya bireysel poliçe | Birden çok kişinin aynı poliçede toplanması kişi başı primi değiştirebilir. |
Neden burada fiyat yazmıyoruz?
Tamamlayıcı sağlık için hangi belgeler gerekir?
Poliçe için 5 belge gerekir; ilki: T.C. kimlik numarası
- T.C. kimlik numarası
- Sağlık beyan formu (mevcut rahatsızlıklar ve kullanılan ilaçlar)
- SGK aktiflik durumu bilgisi
- Aile paketlerinde eş ve çocukların kimlik bilgileri
- Varsa önceki sağlık sigortası poliçesi (kazanılmış haklar için)
TSS ile tedavi olurken izlenecek adımlar
TSS'de süreç genellikle provizyonla ilerler: hastane, sigorta şirketinden onay alır ve fark ücreti size yansımaz.
TSS'de süreç genellikle provizyonla ilerler: hastane, sigorta şirketinden onay alır ve fark ücreti size yansımaz. Sürecin aksadığı noktalar çoğunlukla anlaşma ve bekleme süresi kontrolünün atlanmasından kaynaklanır.
- 1
Hastanenin anlaşmalı olduğunu doğrulayın
Tedaviden önce hastanenin poliçenizin hastane ağında olduğunu şirketin listesinden veya acentenizden teyit edin. Aynı zincirin her şubesi anlaşmalı olmayabilir.
- 2
SGK aktifliğinizi kontrol edin
TSS, SGK ile birlikte çalışır. Sigortalılığınız aktif değilse SGK payı devreye girmez ve fark ücreti hesabı bozulur.
- 3
Hastanede TSS poliçenizi bildirin
Kayıt sırasında hem SGK'nızı hem TSS poliçenizi beyan edin. Hastane sigorta şirketinden provizyon talep eder.
- 4
Provizyon onayını bekleyin
Onay verilirse fark ücreti doğrudan şirket tarafından karşılanır. Onay çıkmazsa gerekçesini yazılı isteyin; bekleme süresi veya kapsam dışılık en sık gerekçelerdir.
- 5
Ödeme yaptıysanız belgeleri saklayın
Provizyonsuz ilerleyen durumlarda fatura, epikriz ve tetkik raporlarını eksiksiz toplayın; sonradan geri ödeme talebi bu belgelerle yapılır.
- 6
Ret durumunda itiraz edin
Reddedilen provizyon için önce şirkete yazılı itiraz edilir. Sonuç alınamazsa Sigorta Tahkim Komisyonu'na başvurulabilir.
Tamamlayıcı sağlık alırken sık yapılan hatalar
En sık yapılan hata: Hastane ağını kontrol etmeden poliçe almak Doğrusu: Poliçenin değeri kullanacağınız hastaneye bağlıdır.
Hastane ağını kontrol etmeden poliçe almak
Poliçenin değeri kullanacağınız hastaneye bağlıdır. Alım öncesinde kendi ilçenizdeki hastaneleri listede arayın.
Ameliyat kararından sonra poliçe yaptırmak
Bekleme süreleri tam da bu durumu kapsam dışı bırakmak için vardır. Poliçeyi ihtiyaç doğmadan önce almak gerekir.
Sağlık beyanını eksik doldurmak
Beyan edilmeyen mevcut rahatsızlık, hasar anında poliçenin geçersiz sayılmasına yol açabilir. Beyanı eksiksiz yapmak, kapsam dışı kalmaktan daha iyidir.
TSS'yi özel sağlık sigortası sanmak
TSS SGK olmadan çalışmaz ve yalnızca anlaşmalı kurumlarda geçerlidir. SGK'dan bağımsız geniş kapsam istiyorsanız özel sağlık sigortasına bakmanız gerekir.
Ayakta tedaviyi hesaba katmadan fiyat karşılaştırmak
Ayakta tedavi içermeyen bir paket her zaman daha ucuzdur. Muayene ve tahlil ihtiyacınız varsa bu teminatın adedini de karşılaştırın.
Tamamlayıcı sağlık hakkında sık sorulan sorular
TSS ile özel sağlık sigortası arasındaki fark nedir?
Bekleme süresi ne demek, ne kadardır?
Kronik hastalığım varsa TSS yaptırabilir miyim?
Anlaşmalı hastane listesi değişir mi?
Acil durumda anlaşmasız hastaneye gidersem ne olur?
TSS diş tedavisini kapsar mı?
Poliçemi yenilerken kazanılmış haklarım korunur mu?
Aile bireylerimi aynı poliçeye ekleyebilir miyim?
İlgili hizmetler
Özel Sağlık Sigortası
SGK'dan bağımsız, geniş kapsamlı yatarak ve ayakta tedavi teminatları sunan bireysel sağlık sigortası.
İnceleSeyahat Sağlık Sigortası
Yurt dışı seyahatlerinde acil sağlık giderlerini karşılayan, Schengen vize başvurularında asgari 30.000 € teminat şartını sağlayan sigorta.
İnceleFerdi Kaza Sigortası
Beklenmedik kazalar sonucu oluşan ölüm, sakatlık ve tedavi masraflarını karşılayan sigorta.
İnceleYabancı Sağlık Sigortası
Türkiye'de ikamet izni başvurusu yapan yabancı uyruklular için düzenlenen zorunlu sağlık sigortası.
İncele
Tamamlayıcı sağlık ile ilgili rehber yazıları
Sağlık sigortası alırken hangi soruları sormalıyım?
Sağlık sigortası seçiminde belirleyici olan prim değil, poliçenin sizin oturduğunuz bölgede ve sizin kullanım biçiminizde işe yarayıp yaramadığıdır. Anlaşmalı kurum listesi, bekleme süreleri, ayakta tedavi kapsamı, katılım payı ve ömür boyu yenileme garantisinin koşulları satın almadan önce tek tek sorulmalıdır.
5 dk okumaHasar dosyası reddedilirse ne yapılır?
Hasar reddedildiğinde ilk adım ret gerekçesini yazılı olarak istemektir; sözlü ret üzerine itiraz kurulamaz. Gerekçe elinize geçtikten sonra sigorta şirketine yazılı ve gerekçeli bir itiraz yapılır. Sonuç değişmezse Sigorta Tahkim Komisyonu'na başvurulur. SEDDK ise uyuşmazlığı çözmez, yalnızca şirketin davranışını denetler.
5 dk okuma
Kaynaklar
- Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu (SEDDK)
- Türkiye Sigorta Birliği (TSB)
- Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)
Son güncelleme: . Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; poliçe özel ve genel şartları esastır. Teminat kapsamı, muafiyet ve limitler sigorta şirketine ve seçilen ürüne göre değişir.
Tamamlayıcı sağlık için teklif alın
Anlaşmalı şirketlerden gelen teklifleri teminat ve muafiyet farklarıyla birlikte karşılaştırmalı olarak sunarız.